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Numéro de dossier
File-number

COUR EUROPÉENNE DES DROITS DE L’HOMME
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS

Conseil de l’Europe – Council of Europe
Strasbourg , France

REQUÊTE
APPLICATION

présentée en application de l’article 34 de la Convention européenne des Droits de l’Homme, ainsi que des articles 45 et 47 du règlement de la Cour

under Article 34 of the European Convention on Human Rights
and Rules 45 and 47 of the Rules of Court

IMPORTANT: La présente requête est un document juridique et peut affecter vos droits et obligations.
This application is a formal legal document and may affect your rights and obligations.

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I. LES PARTIES 
THE PARTIES

A. LE REQUÉRANT/ LA REQUÉRANTE
THE APPLICANT

(Renseignements à fournir concernant le/la requérant(e) et son/sa représentant(e) éventuel(le))
(Fill in the following details of the applicant and the representative, if any)

1. Nom de famille ........................................................... 2. Prénom(s)
   Surname                                                                            First name(s)

Sexe: masculin /féminin              Sex:male /female

3. Nationalité .................................................................. 4. Profession
    Nationality                                                                       Occupation

5. Date et lieu de naissance
Date and place of birth

6. Domicile
Permanent address

7. Tel.No .

8. Adresse actuelle (si différente de 6.)
Present address (if different from 6.)

9. Nom et prénom du/de la représentant(e)
    Name of representative*

10. Profession du/de la représentant(e)
     Occupation of representative

11. Adresse du/de la représentant(e)
     Address of representative

12. Tel. No . ........................................................................ Fax No .

B. LA HAUTE PARTIE CONTRACTANTE
    THE HIGH CONTRACTING PARTY

(Indiquer ci-après le nom de l’Etat/des Etats contre le(s) quel(s) la requête est dirigée)
(Fill in the name of the State(s) against which the application is directed)

13.

1 Si le/la requérant(e) est représenté(e), joindre une procuration signée par
le/la requérant(e) et son/sa représentant(e).
If the applicant appoints a representative, attach a form of authority signed
by the applicant and his or her representative.

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II. EXPOSÉ DES FAITS
STATEMENT OF THE FACTS

(Voir chapitre II de la note explicative)
(See Part II of the Explanatory Note)

14.

Si nécessaire, continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary

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III. EXPOSÉ DE LA OU DES VIOLATION(S) DE LA CONVENTION ET /OU DES PROTOCOLES ALLÉGUÉE(S), AINSI QUE DES ARGUMENTS À L’APPUI
STATEMENT OF ALLEGED VIOLATION(S) OF THE CONVENTION AND/OR
PROTOCOLS AND OF RELEVANT ARGUMENTS

(Voir chapitre III de la note explicative)
(See Part III of the Explanatory Note)

15.

IV. EXPOSÉ RELATIF AUX PRESCRIPTIONS DE L’ARTICLE 35 § 1 DE LA CONVENTION
STATEMENT RELATIVE TO ARTICLE 35 § 1 OF THE CONVENTION

(Voir chapitre IV de la note explicative.Donner pour chaque grief, et au besoin sur une
feuille séparée, les renseignements demandés sous les points 16 à 18 ci-après)
(See Part IV of the Explanatory Note. If necessary, give the details mentioned below under
points 16 to 18 on a separate sheet for each separate complaint)

16. Décision interne définitive (date et nature de la décision, organe – judiciaire
ou autre – l’ayant rendue)
Final decision (date, court or authority and nature of decision)

17. Autres décisions (énumérées dans l’ordre chronologique en indiquant, pour chaque
décision, sa date, sa nature et l’organe – judiciaire ou autre – l’ayant rendue)
Other decisions (list in chronological order, giving date, court or authority and nature of
decision for each of them)

18. Dispos(i)ez-vous d’un recours que vous n ’avez pas exercé? Si oui, lequel et pour quel
motif n’a-t-il pas été exercé?
Is there or was there any other appeal or other remedy available to you which you have not
used? If so, explain why you have not used it.

Si nécessaire,continuer sur une feuille séparée
Continue on a separate sheet if necessary

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V. EXPOSÉ DE L ’OBJET DE LA REQUÊTE STATEMENT OF THE OBJECT OF THE APPLICATION
(Voir chapitre V de la note explicative)
(See Part V of the Explanatory Note)

19.

VI. AUTRES INSTANCES INTERNATIONALES TRAITANT OU AYANT TRAITÉ L’AFFAIRE  STATEMENT CONCERNING OTHER INTERNATIONAL PROCEEDINGS

(Voir chapitre VI de la note explicative)
(See Part VI of the Explanatory Note)

20. Avez-vous soumis à une autre instance internationale d’enquête ou de règlement les griefs énoncés dans la présente requête? Si oui, fournir des indications détaillées à ce sujet.
Have you submitted the above complaints to any other procedure of international
investigation or settlement? If so, give full details.

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VII. PIÈCES ANNEXÉES   

(PAS D’ORIGINAUX, UNIQUEMENT DES COPIES ; 
PRIÈRE DE N'UTILI ER NI AGRAFE, NI ADHÉSIF,
 NI LIEN D'AUCUNE SORTE)

LIST OF DOCUMENTS

(NO ORIGINAL DOCUMENTS, ONLY PHOTOCOPIES, 
DO NOT STAPLE, TAPE OR BIND DOCUMENTS)

(Voir chapitre VII de la note explicative. Joindre copie de toutes les décisions mentionnées sous ch. IV et VI ci-dessus. Se procurer,au besoin, les copies nécessaires,et,en cas  d’impossibilité, expliquer pourquoi celles-ci ne peuvent pas être obtenues. Ces documents ne vous seront pas retournés.)
(See Part VII of the Explanatory Note. Include copies of all decisions referred to in Parts IV and VI above. If you do not have copies , you should obtain them. If you cannot obtain them, explain why not. No documents will be returned to you.)

21. 

a )

b)

c)

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VIII. DÉCLARATION ET SIGNATURE
DECLARATION AND SIGNATURE

(Voir chapitre VIII de la note explicative)
(See Part VIII of the Explanatory Note)

Je déclare en toute conscience et loyauté que les renseignements qui figurent sur la présente formule de requête sont exacts.

I hereby declare that,to the best of my knowledge and belief,the information I have given in the present application form is correct .

Lieu/Place
Date/Date

(Signature du/de la requérant(e)ou du/de la représentant(e))
(Signature of the applicant or of the representative)